TEA: Plano de saúde e seu dever de custear tratamento terapêutico prescrito por profissional médico.

Inobstante o direito à saúde ser constitucionalmente previsto como dever do estado em fornecimento para a sociedade e de fundamental importância, é certo que o plano de saúde privado é alternativa recorrente para quem busca cobertura complementar com maior agilidade.

Diante disso, existindo a contrapartida da prestação de serviços condicionada ao pagamento de mensalidade acordada em contrato, se espera pelo beneficiário a cobertura tanto dos procedimentos clínicos e tratamentos abrangidos pela cobertura, do oferecimento adequado de terapias complementares e justificadas como imprescindíveis pelo profissional médico prescritor.

Entretanto, não difícil se demonstra a negativa do plano de saúde contratado em fornecer o tratamento ou terapia indicada por profissional habilitado, causando transtornos ao beneficiário, além de enorme frustração por não poder dispor do tratamento adequado no momento que este – ou seus dependentes - mais precisam.

Tal celeuma é comumente observada na concessão, custeio e fornecimento de tratamento a beneficiários acometidos por TEA (Transtorno do Espectro Autista), quais se mostram imprescindíveis as inúmeras modalidades terapêuticas apropriadas para correto desenvolvimento do paciente e, de forma recorrente, são negadas de maneira irregular pela prestadora de serviços de plano de saúde.

Nesse ponto, de desconhecimento de muitos, ressalta-se que é questão pacificada em nossa jurisprudência pátria, ou seja, no entendimento de nossos tribunais, que é abusiva cláusula impeditiva por parte do plano de saúde em fornecimento de terapia ou tratamento mais apropriado (TJ-AgRg no AREsp729.519/PEP), portanto, devendo ser franqueado e custeado integralmente durante o tempo em que for prescrito. Destacamos, ainda, lavra do Eminente Desembargador do E.TJPR José Laurindo de Souza Netto (Ap. Cível 974.376-4), rogando que “O entendimento dos Tribunais nacionais é que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isto porque contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual”.

Assim sendo, é de extrema importância conhecer seu direito acerca da incidência das normas de ordem pública e interesse social do Código de Defesa do Consumidor (art. 47) e da proteção contra práticas abusivas (art. 6°, IV, 39, IV e 51, IV, XV, §1°, I a III), além da Constituição Federal, restando inequívoco o dever do plano de saúde custear tratamento terapêutico a seus beneficiários/dependentes acometidos pelo transtorno do espectro autista.